一、参保
（一）参保对象。竹山县行政区域内的所有用人单位及其职工（含退休人员）、灵活就业人员及新就业形态从业人员（以下统称“灵活就业人员”）、领取失业保险金的人员。
（二）参保缴费
1.职工医保费
（1）职工参保缴费。职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位应依法如实申报职工上年度工资总额，按其申报的上年度工资总额为基数（新参保单位以职工当期工资为基数）的8.5%（基本医疗保险8%，生育保险0.5%）缴纳职工医保费。在职职工个人按本人工资的2%缴纳，由用人单位代扣代缴，个人缴纳部分全部计入参保职工个人账户。
退休人员达到最低缴费年限、并办理退休一次性清算后，不再缴纳基本医疗保险费。退休人员个人账户按定额划入，划入标准按我市2021年基本养老金平均水平的2.5%（84.84元）确定。
（2）灵活就业人员参保缴费。灵活就业人员参加职工医保，缴费基数按本市上年度职工平均工资（或省局公布的上年度社会保险费缴费基数标准）的60%确定，可选择按统账结合（10%）或单建统筹（8%）的费率，按自然年度缴费，所需费用由个人承担。灵活就业人员参保缴费后，按规定享受统筹基金支付待遇，选择按10%比例缴费的，配置个人账户；按8%比例缴费的，不配置个人账户。
（3）失业人员参保缴费。领取失业保险金人员参加职工医保（含生育保险）的缴费费率按照参保地的缴费费率确定。缴费基数按本市上年度职工平均工资（或省局公布的上年度社会保险费缴费基数标准）的60%确定。应缴纳的职工医保（含生育保险）费、职工大额医疗费用补助资金从失业保险基金“代缴基本医疗保险费”科目中列支，个人不缴费。
2.职工生育保险缴费。随用人单位参加职工医保的职工（不含退休人员），同步参加生育保险。随单位参保的职工连续正常缴费满6个月的次月（第7个月）起享受生育保险待遇。参保职工连续正常缴费达到6个月以上的，变更工作单位时，新单位在3个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间费用的，其实际缴费年限累计计算，参保人在变更工作单位期间享受生育保险待遇；超过3个月接续保险关系的，其实际缴费年限重新累计计算，欠费期间不享受生育保险待遇。
灵活就业人员不缴纳生育保险费。
3.职工大额医疗补助保险。参保人员参加职工医保（含生育保险）的同时，同步参加职工大额医疗费用补助。职工大额医疗费用补助缴费由参保人员个人承担，缴费标准为职工工资总额的0.6%（每年暂按100元/人收取），每年首次核定职工医保费时同步征收（首月12元，次月起每月8元）。
4.公务员（企事业）医疗补助缴费。用人单位按职工医保缴费基数的3.5%或1.4%缴纳，参保人员个人不缴费。
5.用人单位和灵活就业人员应按照社会保险费征缴有关规定办理参保登记、变更、注销及缴费申报等手续。
用人单位的基本医保登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内办理变更或注销基本医保登记。用人单位新增在职职工，职工退休、死亡、调入或调出本市，应及时办理参保人员增减和终止医保关系手续。
6.缴费方式。用人单位可通过社保费管理客户端、电子税务局或者前往政务大厅税务窗口申报医保缴费。
灵活就业人员在医保经办网点办理参保登记后，可通过①电子税务局APP或鄂汇办APP、鄂汇办支付宝小程序缴费；②可前往各办税服务大厅缴费；③前往协作金融机构（农商银行、建设银行、工商银行）网点进行缴费；④可以通过自助办税机缴费。
（三）用人单位或灵活就业人员未按时足额缴纳职工医保费的，按以下规定办理：
1.因用人单位未及时为职工办理缴费手续，造成职工断保的，职工在断保期间发生的合规医疗费用，医保统筹基金暂不支付。用人单位足额补缴所欠职工医保费后，恢复其单位职工的医保待遇，欠费补缴期间的门诊统筹待遇不追溯报销。
2.灵活就业人员中断缴费3个月的视为断保。断保期3个月以内的，在补足断保期间的医疗保险费后，恢复其断保期间的基本医疗保险待遇，欠费期间的门诊统筹待遇不追溯报销。断保期在3个月以上1年以内的，在补足断保期间的医疗保险费后，缴费到账的次日起享受由医保统筹基金支付的医保待遇，欠费期间的各项医保待遇不能享受，发生的合规医疗费用医保统筹基金不予报销。断保1年以上的，无论是否补缴断保期间职工医保费，均视同首次参保，从缴费到账之日起应连续缴费满6个月后，方可享受由医保统筹基金支付的医保待遇。在断保期间和等待期内发生的合规医疗费用，医保统筹基金不予支付。
断保后，灵活就业人员选择不补交断保期间职工医保费的，视同首次参保，从缴费到账之日起应连续缴费满6个月后，方可享受职工医保待遇。
（四）退休一次性清算。参保人员（单位参保职工、灵活就业人员）达到国家法定退休年龄时（男60岁，女55岁），应一次性清算医疗保险费。清算时，医保累计缴费年限达到男满30年（360个月）、女满25年（300个月），且在本市的实际累计缴费年限（可多段缴费累计）不低于12年（144个月）的，不再缴纳基本医疗保险费。一次性缴纳10年的职工大额医疗费用补助费后，享受相应医疗保险待遇。
参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限或者本地实际缴费年限未达到规定年限的，可选择以下三种方式解决：
1.选择一次性清算。参保职工退休时，累计缴费年限或者本地实际缴费年限未达到规定年限的，以此两种年限中较长的不足年限一次性补缴职工医保费和职工大额医疗费用补助费（一次性补缴不含个人账户）。缴费到账后，参保人员按规定办理清算手续。
不足年限一次性补缴医疗保险费金额=[省定十堰市个人缴费基数下限×本地用人单位缴费费率（8%）]×本人不足缴费年限的总月数+当前职工大额医疗费用补助费标准×本人不足缴费年限。
达到上述条件的退休人员，在一次性缴纳10年的职工大额医疗费用补助费后，按政策享受退休人员医保待遇。
参保人员在用人单位工作期间应参保而未参保的年限由用人单位缴纳，补缴手续的办理由所在参保单位负责统一组织，统一申报，并承担相应代扣代缴责任；其他不足年限由参保人员自行补缴。
2.按在职职工身份继续缴纳职工医保费。参保人员自行选择统账结合（10%费率，配置个人账户）或单建统筹（8%费率，不配置个人账户）继续逐年缴费，直至满足最低缴费年限后，再办理退休人员一次性清算手续，缴费期间参保人按在职人员政策享受医保待遇。
3.参加城乡居民医保。参保人员不愿意一次性补缴或无力继续缴纳职工医保的，由本人提出书面申请后，可选择参加城乡居民基本医疗保险。
（五）个人账户一次性支取。参保人员死亡的，不再享受各项医保待遇。配置个人账户的，经申请可将其个人账户余额划入其继承人个人账户；继承人未参加基本医疗保险的，经申请可将其个人账户余额一次性支付给其继承人；没有继承人的，将其个人账户余额纳入统筹基金；参保人死亡后1年内无人申报办理的，将其个人账户余额纳入统筹基金。
二、医保待遇
（一）基本医疗保险
1.个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；在实现信息系统支撑的前提下，实现个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药发生的由个人负担的医药费用，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险个人缴费;探索个人账户用于本人及配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
2.门诊统筹。参加职工医保并在待遇享受期内的人员，在职工门诊统筹定点医药机构发生的属医保支付范围的普通门诊（含急诊）医疗费用，一个自然年度内（1月1日至12月31日）累计超过普通门诊统筹起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。门诊统筹起付标准、报销比例及年度最高支付限额等情况见下表：
职工医保门诊统筹报销待遇
3.门诊慢特病待遇。职工基本医保门诊慢特病共37种，分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。
门诊特殊疾病待遇。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。门诊特殊疾病不设起付标准，职工医保统筹基金支付比例为85%，年度统筹基金最高支付限额为12万元。
门诊慢性病待遇。包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿性关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔茨海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。门诊慢性病不设起付标准，职工医保统筹基金支付比例不低于85%，按病种设置年度统筹基金最高支付限额。
门诊慢特病年度统筹基金最高支付限额仅限于当年使用。年度内新增门诊慢特病病种统筹基金最高支付限额标准按全年执行。
参保人员患多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照我市基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额执行；患一种门诊慢性病的按该病种年度统筹基金最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，适当增加统筹基金支付限额，原则上不超过其他一个病种统筹基金支付限额的50%。
享受门诊慢特病待遇的参保人员使用湖北省“单独支付”药品的，按“单独支付”药品相关政策执行，其他费用纳入门诊慢特病管理。
4.住院待遇。一个结算年度内，参保人员在定点医疗机构发生的医保政策范围内住院医疗费用，在住院起付标准以上、统筹基金年度最高支付限额以下的，由统筹基金按比例支付。住院起付标准、统筹基金支付比例和年度最高支付限额见下表：
（二）生育保险待遇。包括生育医疗费用和生育津贴。
1.生育医疗费用。符合生育政策的生育医疗费（包括产前检查费，分娩医疗费）、计划生育的医疗费（包括职工因计划生育实施放置、取出宫内节育器、人工终止妊娠，输卵管、输精管结扎手术等所发生的医疗费用）。
生育的医疗费用的标准分别为：①职工医保参保人员产前检查费用由700元上调至1000元，后续发生的超出生育保险支付额度之外的政策范围内医疗费用纳入职工医保普通门诊统筹保障范围。②基本医保参保人员在医保定点医疗机构住院分娩和住院分娩期间发生的并发症、合并症产生的住院医疗费用，不区分分娩胎次数，不区分顺产与剖宫产，使用“生育住院”类别结算，按照基本医保住院待遇标准执行，与基本医保年度最高限额合并保障。③将分娩镇痛和部分辅助生殖类医疗项目纳入基本医疗保险基金支付范围；参保人员在省内定点医疗机构门诊就医发生的相关费用，符合医保基金支付范围的，由医保统筹基金按规定予以支付。
计划生育医疗费用的标准分别为：放置（取出）宫内节育器补贴为100元；皮下埋植术补贴为150元；怀孕未满4个月流产的400元；怀孕4个月至7个月引产的800元；怀孕满7个月以上的按顺产待遇支付；输卵管结扎术为300元；输精管结扎术为300元。
灵活就业人员参加职工医保时，虽然不缴纳生育保险费，但可以按照生育保险待遇标准享受产前检查、住院分娩、计划生育医疗费用待遇，并享受生育津贴。如果参加居民医保，则按照居民医保政策享受生育医疗费用待遇。
参加生育保险男职工未就业配偶按照生育保险政策规定享受产前检查、住院分娩、计划生育医疗费用待遇，不享受生育津贴；参加生育保险男职工未就业配偶因住院分娩引起合并症或并发症，该次住院医疗费用参照职工医保住院待遇执行。
基本医保参保人员因先兆流产发生的住院或者门诊政策范围内医疗费用，可纳入基本医保统筹基金支付范围。
2.生育津贴。以参保女职工分娩或施行计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数计发。符合享受生育津贴条件的参保人员，由医保经办机构内部核算后，按照规定标准直接发放至参保女职工本人。生育津贴与产假期间职工本人工资不能重复享受。女职工生育津贴高于本人工资标准的全额计发；低于本人工资标准的，用人单位补足其差额部分。财政供养人员的生育津贴与工资不能重复享受。生育津贴支付期限按照以下标准执行：符合生育规定的女职工，享受98天产假（产前可以休假15天）。难产（胎头吸引、产钳助产、臀位助产、臀位牵引等）或剖宫产的，增加产假15天。生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。已婚妇女晚育的，除享受国家规定的产假外，增加产假30天。
（三）职工大额医疗费用补助。参保人员当年发生超过职工医保统筹基金支付限额12万元以上的政策范围内医疗费用，住院按80%支付，参保职工个人支付20%；每人每年医保统筹基金最高支付限额为30万元。超过30万元部分，按参加职工大额医疗费用补助每满一年，增加5万元的支付限额，报销比例不变。
门诊统筹、门诊慢特病等费用计入职工大额医疗费用补助时按各自比例报销，从职工大额医疗费用补助基金中支出。
在我市以外医保统筹区缴纳职工大额医疗费用补助的年限不与我市职工大额医疗费用补助缴费年限合并计算。
（四）公务员（企事业）医疗补助待遇。用人单位按照3.5%比例已缴纳公务员（企事业）医疗补助的，参保人员住院费用按职工医保、职工大额医疗费用补助的规定报销后，政策范围内个人自付部分再按90%的比例进行补助。公务员（企事业）医疗补助个人账户的分配，按参保人员本人公务员（企事业）医疗补助缴费额的60%比例划入个人账户。按1.4%缴纳的，只享受住院报销待遇，不配置个人账户。
以上政策由县医疗保障局负责解释。如上级政策调整，按新政策执行。核定缴费咨询电话：0719-4231896；待遇报销咨询电话：0719-4230619。
竹山县医疗保障局
2026年1月26日
