以城关镇卫生院为例，2023年起职工医保和居民医保两类参保人员到城关镇卫生院（一级医疗机构）就医，门诊医疗费用和住院医疗费用可按规定直接报销，参保人员凭本人社会保障卡或电子医保凭证在该院就诊、住院均实行“一站式”结算，参保人员只需支付个人负担费用。具体实施细则如下：

一、享受人群

1、所有城乡居民参保患者。

2、城镇职工正常参保的在职、退休人员。

3、灵活就业参保人员。

4、异地就医患者（执行医保异地就医政策）。

二、报销政策实施细则

（一）居民医保门诊报销方面：

1、参保人员在该院就医发生的符合医保目录规定的门诊医疗费用，不设起伏标准，起伏标准以上、年度封顶线以下的部分由城乡居民门诊统筹资金按50%的比例支付。年度封顶线以上的费用自理。

2、2023年1月1日起，城乡居民医保门诊统筹最高支付限额为350元/人。

3、参保人员有以下情况，不享受门诊统筹待遇：

（1）欠缴基本医疗保险费用期间；

（2）患病住院期间；

（3）不在定点医疗机构就医的；

（4）转职工医保参保的。

（二）职工医保门诊共济报销方面：

1、参加职工医保并在待遇享受期内的人员，在该院发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，一个自然年度（1月1日至12月31日）累计超过普通门诊统筹起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。

（1）起付标准。在职职工、退休人员为500元。

（2）支付比例。在职职工在该院、村卫生室（一级医疗机构）由统筹基金按照80%的比例支付，退休人员按照90%的比例支付。

（3）最高支付限额。在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额为3000元。

2、参保人员异地就医发生的普通门诊就医费用，门诊统筹支付政策按我市在职和退休人员执行。异地就医发生的门诊费用通过该院收费处医保信息系统直接结算。

3、个人账户可用于支付参保人员本人、配偶、父母、子女在该院就医发生的由个人负担的医疗费用。一是参保人员本人可享受在该院发生的政策范围内的自付费用；二是配偶、父母、子女在与参保人员本人账户绑定成功的情况下可用于支付在该院就医发生的个人负担的医疗费用。

三、注意事项

1、一年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，不结转累加到次年，不能转让他人使用。

2、普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊特殊慢性病、特殊疾病、“双通道”药品的最高支付限额分别控制，待遇限额不互相挤占，合并计入职工医保统筹基金最高支付限额。

3、个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费不属于基本医疗保险保障范围的支出。

4、门诊统筹起付标准、支付比例和最高支付限额等待遇根据我市社会经济发展水平和基金运行情况适时调整。

四、城乡居民、职工医保门诊统筹/住院报销政策，以下以城关镇卫生院为例。

2022年1月1日起，执行全市统一的城乡居民基本医保住院待遇标准，取消特殊人群减免起付线。提高报销比例和封顶线的倾斜政策。

在职职工：住院（疾病和意外伤害）起付线以上，最高支付限额12万以下（含12万）的医保合规费用，由统筹基金按上述比例报销。

退休人员：报销比例在上述基础上提高2%。

离休人员和一至六级伤残军人：除按规定不予报销部分、特检特疗、使用乙类药品等按规定由个人自付10%外，其余属基本医疗保险支付范围的住院费用全额核销。医疗费用不足部分由县政府统筹解决。